شاید تا به حال نمیدانستید که چشم هم دچار سرطانمیشود! درست است! چشمهم مانند تمام اندامهای بدن قابلیت سرطانی شدن را دارد. از بین انواع مختلف سرطانهایی که چشم را هدف قرار میدهند، ملانومای چشم بیشترین آمار ابتلا را دارد.
ملانوما به نوعی سرطان پوست گفته میشود که در آن سلولهای رنگی (یا همان رنگ دانهها) با سرعت خیلی زیادی رشد و تکثیر میشوند. ملانومای چشمبیشتر در یووآ (لایهای نازک است که بین شبکیه و سفیدی چشم قرار دارد) دیده میشود و در آن ناحیه لکههای رنگی ایجاد میکند. ساختار چشم را در تصویر زیر میتوانید مشاهده کنید:
ملانوماها معمولا روی پوست بدن تأثیر میگذارند؛ اما بعضی اوقات در قسمتهای غیر معمول بدن، مانند چشم هم دیده میشوند.
در صورتی که سلولهای سرطانی از درون چشم شروع به رشد و تکثیر کرده باشند، به آن سرطان، سرطان اولیه چشم گفته میشود. اما اگر ملانوما در جای دیگری از بدن شروع شده باشد و به چشم سرایت کرده باشد، به آن سرطان ثانویه چشم میگویند.
در بیشتر بیماران، ملانومای چشم جزو سرطان ثانویه به شمار میرود؛ یعنی سرطان در قسمت دیگری از بدن شروع شده و بعد از پیش روی به چشم هم سرایت کرده است. در واقع بر طبق آمارها، از هر ۱۰ نفری که مبتلا به ملانومیچشم شدند، ۹ نفرشان ملانومای پوستی داشتند که به چشمشان سرایت کرده است.
انجمن سرطان آمریکا (ACS) اعلام کرده است که در سال ۲۰۱۹، حدود ۳۳۶۰ نفر دچار سرطان چشم شدند که بیشترشان از نوع ملانومای چشمیبوده است. برای خواندن ادامه این مطلب با دکتر چک همراه باشید…
علائم ملانومای چشم ( سرطان چشم )
ممکن است بیمار در مراحل اولیه این سرطان هیچ علائم خاصی ،تجربه نکند؛ اما در برخی از بیماران، دیدن نور سفید لحظه ای، تاری دید یا دیدن نقاط سیاه مشاهده شده است.
به طور کلی علائم و نشانههای ملانومای چشم میتواند شامل موارد زیر باشد:
- وجود یک نقطه تیره در عنبیه که ممکن است به مرور زمان رشد کند؛
- حرکت غیر ارادی چشم درون حفره چشمی؛
- دیدن نور سفیدی که بعد از چند لحظه از بین میرود؛
- آبریزش از چشم؛
- تاری دید؛
- ضعف بینایی در یک چشم.
علاوه بر این موارد، ممکن است فرد موقع نگاه کردن به اجسام رنگ روشن مانند: دیوار، شکلهای شناوری بر روی چشمش مشاهده کند. این شکلهای شناور میتوانند باکتریها، گلبولهای قرمز، تکههایی از بافت پوست و یا تودههای پروتئینی باشند. دیدن این شکلها طبیعی است و لزوما به معنی وجود سرطان نیست؛ اما در مبتلایان به ملانومای چشمی، میتواند نشانهای از وجود سرطان و بافتهای سرطانی باشد.
در موارد نادر، درد در چشم و یا اطراف آن میتواند یکی از نشانههای وجود ملانومای چشمیباشد.
عواملی که خطر ابتلا به ملانومای چشم را بیشتر میکنند
دانشمندان هنوز عاملی را که باعث ابتلا به ملانومای چشم میشود، پیدا نکرده اند و مشخص نیست چه چیزی باعث به وجود آمدن این بیماری میشود. آنها متوجه شدند که بین سرطان چشم و بعضی از مشکلات ژنتیکی ارتباطات نزدیکی وجود دارد؛ اما اینکه این جهشهای ژنتیکی دقیقا در کجا رخ میدهند یا علت پیشرفت این سرطان، هنوز مشخص نیست.
در طول تحقیقات مختلف، مشخص شد که بعضی از عوامل میتوانند در ابتلا به ملانومای چشم تاثیر داشته باشند. این عوامل عبارتند از:
- رنگ چشم:بر اساس آمارها، کسانی که چشمهای آبی یا سبز رنگ دارند، بیشتر از کسانی که چشمهای قهوهای دارند، به ملانومای چشم مبتلا میشوند.
- قرار گرفتن در معرض نور ماوراء بنفش (UV):قرار گرفتن در معرض نور ماوراء بنفش ممکن است خطر ابتلا به سرطان ملانومای پرده ملتحمه را افزایش دهد. این نوع سرطان ملانوما بسیار نادر است و در خارجیترین لایهای که در جلوی چشم قرار دارد (ملتحمه) شکل میگیرد.
- سندرم نفوس دیسپلاستیک:فردی که دچار سندرم نفوس دیسپلاستیک است، خالهای غیر عادی زیادی بر روی پوست بدنش دارد. با اینکه این خالها مانند خالهای معمولی نیستند و مرزهای نا متقارن و رنگهای مختلف دارند، خطرناک نیستند. با این حال احتمال اینکه این خالهای معمولی به ملانومای بدخیم تبدیل شوند، وجود دارد و همه کسانی که به این سندرم دچار هستند، باید هر چند وقت یکبار، برای معاینه و انجام غربالگری به پزشک مراجعه کنند.
- نژاد:احتمال ابتلا به ملانومای چشم در افراد سفید پوست، بسیار بیشتر از افراد رنگین پوست است.
هرچند که ملانومای چشم در هر سنی، میتواند افراد را درگیر کند، این بیماری بیشتر در افراد مسن دیده میشود.
تشخیص ملانومای چشم
هر چه این بیماری زودتر تشخیص داده شده و درمان شوند، شانس بهبودی کامل افراد هم بیشتر میشود.
بهترین روش برای تشخیص زودهنگام ملانومای چشم این است که هر چند وقت یکبار برای معاینه چشمها، به پزشک متخصص (اپتومتریست) مراجعه کنید.
پزشک در هنگام معاینه قسمت بیرونی چشم را معاینه میکند تا ببیند رگهای خونی بزرگ در آن جا وجود دارند یا خیر. همچنین وجود تومورها و خالهای مشکوک را بررسی میکند.
علاوه بر این برای بررسی قسمت داخلی چشم از جمله: شبکیه، عصب بینایی، زجاجیه (مایع پشت عدسی) و عدسی چشم از دستگاهی به نام افتالموسکوپ استفاده میکنند. دو نوع افتالموسکوپ وجود دارد: مستقیم و غیرمستقیم.
- افتالموسکوپ غیرمستقیم:در این روش، پزشک از چراغی که بر روی سرش بسته میشود، استفاده میکند و چشمان مراجعه کننده را با لنزی که در دستش نگه میدارد، بررسی میکند. این روش میدان دید بهتری نسبت به روشهای دیگر دارد.
- افتالموسکوپ مستقیم:در این روش، پزشک با استفاده از ابزاری که دارای چراغ و لنزهای چرخشی است، به چشم مراجعه کننده نور میتاباند و آن را بررسی میکند. معمولا از این روش برای مشاهده پشت کره چشم، استفاده میشود.
ممکن است چشم پزشک برای گشاد کردن مردمک چشم و معاینه بهتر ساختار آن، داروی خاصی تجویز کند.
با استفاده از افتالموسکوپ میتوان بیشتر انواع ملانومای چشم را تشخیص داد.
آزمایشات
اگر چشم پزشک به ملانومای چشم مشکوک باشد، ممکن است از بیمار بخواهد آزمایشهای زیر را انجام دهد:
- سونوگرافی:در این روش با کمک امواج صوتی با فرکانس بالا، ساختارهای داخل چشم را به راحتی تصویر برداری میکنند. در تصاویر سونوگرافی، ملانومای چشم ساختار متمایزی نسبت به بافت سالم دارد و میتوان آن را به راحتی تشخیص داد. علاوه بر این، با استفاده از سونوگرافی میتوان اندازه و ضخامت تومور را هم مشخص کرد.
- آنژیوگرافی فلورسین:برای بررسی شبکیه و بافت چشم، یک مایع زرد رنگ را از طریق وریدی به بازو تزریق میکنند. پس از آنکه که رنگ زرد وارد چشم شد، به مدت چند دقیقه با یک دوربین مخصوص، هر چند ثانیه یکبار، از چشم تصویر برداری میکنند. با استفاده از این روش تمامیرگهای خونی داخل شبکیه مشخص میشوند.
اگر این تصاویر، وجود ملانوم چشمیرا تایید کردند، بیمار را برای درمان سرطان به سرطان شناس یا آنکولوژیست چشمیارجاع میدهند.
متاستاز
با انجام آزمایشهای بیشتر، میتوان مشخص کرد که آیا سرطان به سایر نقاط بدن حمله کرده است یا خیر. زمانی که سرطان در بقیه نقاط بدن پخش شده باشد به آن مرحله متاستاز میگویند.
آزمایشاتی که برای تشخیص متاستاز لازم هستند؛ عبارتند از:
- آزمایش خون: با استفاده از این روش میتوان مشخص کرد که آیا ملانوم چشم به کبد سرایت کرده است یا خیر؛
- تصویر برداری اشعه ایکس از قفسه سینه: برای مشخص کردن سرایت ملانوم چشم به ریهها؛
- سی تی اسکن یا MRI از قسمتهای دیگری بدن: برای بررسی وجود تومور در سایر نقاط بدن؛
- بیوپسی: نمونهای از بافت مشکوک را برای بررسی بر میدارند.
معمولاً از روش بیوپسی برای تشخیص ملانوما استفاده نمیکنند و فقط برای فهمیدن اینکه آیا ملانومای ملتحمه حالت تهاجمیدارد یا نه از آن بهره میبرند.
مراحل ملانومای چشم
برای تعیین مرحله ملانومای چشم، از اصطلاحاتی، مانند: داخلی، خارجی، منطقهای یا دوردست استفاده میکنند. داخل چشم: به این معنی است که تومور سرطانی فقط در داخل چشم وجود دارد. خارج چشم: تومور در بیرون از چشم رشد کرده است. منطقه ای: تومور نزدیک یا اطراف چشم (محدوده اطراف چشم) قرار دارد. دوردست: یعنی در بخشی از بدن که از چشم خیلی دورتر است، قرار گرفته است.
حال که بیشتر با معنی این اصطلاحات آشنا شدید، بیایید به سراغ مراحل ملانومای چشم برویم…
مراحل ملانومای داخلی عنبیه
مرحله ملانوم داخلی عنبیه براساس اندازه تومور و محل قرار گرفتن تومور، مشخص میشود.
مرحلهی ۱
تومور فقط در عنبیه دیده میشود و نسبت اندازه تومور بیشتر از ۱.۴ اندازه کلی عنبیه نیست.
مرحله ۲
این مرحله به ۲ مرحله ۲A و ۲B تقسیم میشود:
۲A: تومور یکی از شرایط زیر را دارد:
- فقط در عنبیه دیده میشود و بیشتر از ۱.۴ اندازه عنبیه است؛
- فقط در عنبیه دیده میشود و باعث ایجاد گلوکوم (آب سیاه) شده است؛
- بدون اینکه گلوکوم (آب سیاه) ایجاد کند، در کنار و یا درون عضلات مژگانی رشد کرده است.
۲B: تومور یکی از شرایط زیر را دارد:
- تومور بدون ایجاد گلوکوم در کنار و یا درون مشیمیه (کوروئید) رشد کرده است؛
- تومور در کنار یا درون عضله مژگانی، مشیمیه و یا هر دو رشد کرده است. علاوه بر این تومور به صلبیه (بافت محکم و سفید رنگ چشم) رسیده است.
مرحله ۳
این مرحله به مراحل ۳A و ۳B تقسیم میشود:
۳A: تومور یکی از شرایط زیر را دارد:
- تومور در کنار یا درون بدنه مژگانی، مشیمیه و یا هر دو رشد کرده و باعث ایجاد گلوکوم شده است؛
- تومور در خارج از صلبیه رشد کرده و قطر آن حداکثر ۵ میلی متر است.
۳B: تومور یکی از شرایط زیر را دارد:
در این مرحله، تومور در خارج از صلبیه رشد کرده و قطرش حداقل ۵ میلی متر است.
مرحله ۴
در این مرحله که آخرین مرحله ملانومای داخلی عنبیه است، سرطان به غدد لنفاوی مجاور و یا به سایر قسمتهای بدن، مانند: ریهها، کبد، استخوان و … حمله کرده است. این مرحله با نام سرطان متاستازیک چشم هم شناخته میشود.
مراحل ملانوم داخلی عضله مژگانی و مشیمیه
مرحله ملانوم داخلی عضله مژگانی و مشیمیه براساس اندازه تومور و محل قرار گرفتن آن مشخص میشود.
دسته بندی اندازهها
برای اینکه مرحله بندی ملانوم داخلی عضله مژگانی و مشیمیه راحت تر انجام شود، از دسته بندیهای دیگر استفاده میکنند. هر دسته دارای طبقه بندی جداگانهای است که ضخامت و ارتفاع تومور را مشخص میکند. تومورهایی که در دسته ۱ قرار دارند، کوچکترین و تومورهایی که در دسته ۴ قرار دارند، بزرگترین هستند.
دسته۱
تومورهایی که در این دسته قرار دارند، میتوانند یکی از اندازههای زیر را داشته باشند:
- پهنای کمتر از ۱۲ میلی متر و ضخامت کمتر از ۳ میلی متر دارند.
- پهنای کمتر از ۹ میلی متر و ضخامت بین ۱ الی ۶ میلی متر دارند.
دسته 2
تومورهایی که در این دسته قرار دارند، میتوانند یکی از اندازههای زیر را داشته باشند:
- پهنای ۱ تا ۱۸ میلی متر و ضخامت کمتر از ۳ میلی متر دارند؛
- پهنای ۱ تا ۱۵ میلی متر و ضخامت بین ۳.۱ الی ۶ میلی متر دارند؛
- پهنای کمتر از ۱۲ میلی متر و ضخامت بین ۶.۱ الی ۹ میلی متر دارند.
دسته 3
تومورهایی که در این دسته قرار دارند میتوانند یکی از اندازههای زیر را داشته باشند:
- پهنای بین ۱۵.۱ الی ۱۸ میلی متر و ضخامت بین ۳.۱ الی ۶ میلی متر دارند
- پهنای بین ۱۲.۱ الی ۱۸ میلی متر و ضخامت بین ۶.۱ تا ۹ میلی متر دارند
- پهنای بین ۳.۱ الی ۱۸ میلی متر و ضخامت بین ۹.۱ تا ۱۲ میلی متر دارند
- پهنای بین ۹.۱ الی ۱۵ میلی متر و ضخامت بین ۱۲.۱ الی ۱۵ میلی متر دارند
دسته 4
تومورهایی که در این دسته قرار دارند میتوانند یکی از اندازههای زیر را داشته باشند:
- پهنای بیشتر از ۱۸ میلی متر دارند و هر ضخامتی میتوانند داشته باشند
- پهنای بین ۱۵.۱ الی ۱۸ میلی متر و ضخامتی بین ۱۲.۱ تا ۱۵ میلی متر دارند
- پهنای بین ۱۲.۱ الی ۱۸ میلی متر و ضخامتی بیشتر از ۱۵ میلی متر دارند
مرحلهی ۱
تومور از نظر اندازه در دسته ۱ قرار دارد و فقط در مشیمیه دیده میشود.
مرحله ۲
این مرحله به مراحل ۲A و ۲B تقسیم میشود.
۲A: تومور از نظر اندازه در دسته ۱ قرار دارد و میتواند یکی از شرایط زیر را داشته باشد:
- تومور در عضله مژگانی شکل گرفته و رشد کرده است؛
- تومور در خارج از کره چشم رشد کرده و این قسمت از تومور کمتر از ۵ میلی متر ضخامت دارد؛
- تومور در عضله مژگانی و در خارج از کره چشم رشد کرده و قسمتی از تومور که خارج از چشم است کمتر از ۵ میلی متر ضخامت دارد؛
- تومور از نظر اندازه در دسته ۲ قرار دارد و فقط در ناحیه مشیمیه دیده میشود.
۲B: تومور یکی از شرایط زیر را دارد:
- تومور از نظر اندازه در دسته ۲ قرار دارد و تومور در عضله مژگان رشد کرده است؛
- تومور از نظر اندازه در دسته ۳ قرار دارد و تومور فقط در مشیمیه دیده میشود.
مرحله ۳
این مرحله به مراحل ۳A و ۳B و ۳C تقسیم میشود.
۳A: تومور یکی از شرایط زیر را دارد:
- تومور از نظر اندازه در دسته ۲ قرار دارد و در خارج از کره چشم رشد کرده و قسمتی که خارج از کره چشم است کمتر از ۵ میلی متر ضخامت دارد؛
- تومور از نظر اندازه در دسته ۲ قرار دارد و درون عضله مژگانی رشد کرده است. علاوه بر این، تومور خارج از کره چشم رشد کرده و این قسمت از تومور کمتر از ۵ میلی متر ضخامت دارد؛
- تومور از نظر اندازه در دسته ۳ قرار دارد و در عضله مژگانی رشد کرده است؛
- تومور از نظر اندازه در دسته ۳ قرار دارد و در خارج از کره چشم رشد کرده است و این قسمت از تومور کمتر از ۵ میلی متر ضخامت دارد؛
- تومور از نظر اندازه در دسته ۴ قرار دارد و فقط در مشیمیه دیده میشود.
۳B:تومور یکی از شرایط زیر را دارد:
- تومور از نظر اندازه در دسته ۳ قرار دارد و در درون عضلات مژگانی شکل گرفته است. علاوه بر این، تومور در خارج از کره چشم رشد کرده و قسمت خارجی تومور کمتر از ۵ میلی متر ضخامت دارد؛
- تومور از نظر اندازه در دسته ۴ قرار دارد و در درون عضلات مژگانی شکل گرفته است؛
- تومور از نظر اندازه در دسته ۴ قرار دارد. در این مرحله تومور در قسمت خارجی کره چشم رشد کرده و این بخش از تومور کمتر از ۵ میلی متر ضخامت دارد.
۳C: تومور یکی از شرایط زیر را دارد:
- تومور از نظر اندازه در دسته ۴ قرار دارد و در درون عضلات مژگانی شکل گرفته است. علاوه بر این، تومور در خارج از ناحیه کره چشم هم رشد کرده و این قسمت از تومور کمتر از ۵ میلی متر ضخامت دارد؛
- تومور در خارج از کره چشم رشد کرده و این قسمت از تومور بیشتر از ۵ میلی متر ضخامت دارد.
مرحله ۴
در این مرحله، سرطان به گرههای لنفاوی مجاور چشم و یا سایر قسمتهای بدن مانند ریهها، کبد، مغز، استخوان و… سرایت کرده است. به این مرحله از سرطان که سلولهای سرطانی از چشم به قسمتهای دیگر بدن رفته و تشکیل تومور داده اند، سرطان متاستاتیک چشم گفته میشود.
درمان ملانومای چشم
اینکه پزشک چه درمانی را برای بیمار مناسب بداند، به عوامل مختلفی از جمله: مکان ملانوما، اندازه و نوع تومور و همچنین وضعیت سلامتی بیمار بستگی دارد.
اگر تومور ملانوما کوچک باشد، ممکن است پزشک به جای درمان فوری، تومور را تحت نظارت قرار دهد؛ زیرا در بعضی مواقع جراحی یا استفاده از روشهای دیگر، ممکن است باعث از بین رفتن بینایی شود.
روشهای درمانی مختلفی برای درمان ملانومای چشم وجود دارد که در ادامه آنها را معرفی میکنیم:
عمل جراحی
چندین روش جراحی وجود دارد:
ایریدکتومی
در این روش جراحی، قسمتهایی از عنبیه را که دارای ملانومای کوچکی که هنوز گسترش نیافته هستند، برمیدارند.
ایریدترابکتومی
در این روش قسمتهایی از عنبیه و بافتهای اطرافش را که احتمال گسترش ملانوما در آن جا وجود دارد، از بین میبرند.
ایریدسایکلکتومی
در این روش جراح بخشی از عنبیه و عضلات مژگانی را از بین میبرد. عضلات مژگانی یک لایه نازک بین سفیدی چشم و شبکیه و شامل رگهای خونی است.
کوروئیدکتومی
در این روش قسمتی از کوروئید و (در بعضی مواقع) قسمتی از کره چشم را برمیدارند. کوروئید همان دایره رنگی چشم است که شامل رگهای خونی میشود. ممکن است بعد از این جراحی، پزشک برای از بین بردن سلولهای سرطانی باقی مانده، از روش پرتو درمانی استفاده کند.
برداشتن کامل چشم
اگر تومور خیلی بزرگ بوده و هیچ راهی برای درمان وجود نداشته باشد، چشم را به طور کامل تخلیه میکنند. علاوه بر این در مواردی که بیمار دردهای خیلی شدیدی در چشم دارد و برداشتن تومور هم، بیشتر به چشم آسیب میزند، از این روش استفاده میکنند.
بعد از انجام این عمل برای حفظ زیبایی از پروتز چشم یا چشم مصنوعی استفاده میکنند.
پرتودرمانی و درمانهای هدفمند
با استفاده از روش پرتودرمانی مواد ژنتیکی، سلولهای سرطانی را از بین برده و از این طریق تکثیر آنها را متوقف میکنند.
در این روش علاوه بر سلولهای سرطانی، سلولهای سالم هم آسیب میبینند. برای کمتر کردن این آسیب در صورت امکان میتوان از روش پرتو درمانی داخلی استفاده کرد.
برای درمان ملانومای چشم دو نوع پرتودرمانی وجود دارد که شامل: تله تراپی و براکی تراپی است:
تله تراپی
در این روش اشعه را از خارج از بدن بیمار به داخل بدن هدایت میکنند و سلولهای بدخیم چشم را از بین میبرند.
براکی تراپی
در این روش دانههای کوچک رادیو اکتیو را به طور موقت درون چشم قرار میدهند تا از این طریق تومور را کوچک تر کرده و در نهایت از بین ببرند. در این روش جراح صفحه بسیار کوچکی را که حاوی چندین دانه اتم ید-۱۲۵ است، به دیواره چشم (نزدیک تومور) میچسباند. این صفحه فلزی برای مدت ۴ الی ۵ روز، در آن قسمت چشم باقی میماند و در این مدت چشم پزشک اندازه تومور و روند درمان را به دقت زیر نظر میگیرد.
سایر درمانها برای ملانومای چشم
درمانهای هدفمند شامل روشهای درمانی جدیدی هستند که میزان عوارض و آسیب به بافتها در آنها بسیار کمتر از درمانهای قدیمیاست. برخی از این روشها عبارتند از:
- گرما درمانی:در این روش برای کوچک کردن تومورهای کوچک، از طریق لیزر مادون قرمز، گرما را به سمت تومور هدایت میکنند.
- کرایوتراپی:در این روش برای از بین بردن سلولهای سرطانی از نیتروژن مایع منجمد، استفاده میکنند.
پیشگیری از ابتلا به ملانومای چشم
انجمن سرطان آمریکا توصیه میکند که برای کاهش خطر ابتلا به سرطان پوست و چشم، از عینک آفتابیهایی که دارای محافظ UVA و UVB هستند، کرمهای ضد آفتاب و کلاههای پهن استفاده کنید تا از خطرات نور شدید آفتاب، در امان باشید.
البته هنوز اثبات نشده که نور آفتاب و کار کردن در فضای باز، باعث سرطان چشم میشود؛ اما این احتمال وجود دارد که خطر ابتلا را افزایش دهد.
چشم انداز و میزان بقای مبتلایان به ملانومای چشم
هر چه تشخیص و درمان زودتر انجام شود، شانس بهبودی و درمان کامل ملانومای چشم بیشتر میشود و درمان هم راحت تر خواهد بود.
به طور معمول، میانگین احتمال میزان بقای سرطانها را در فاصلههای زمانی ۵ ساله، مشخص میکنند. طبق آمارهای انجمن سرطان، اگر ملانوما متاستاز نشده باشد، احتمال زنده ماندن فرد در ۵ سال آینده حدودا ۸۵% است. اگر سرطان متاستاز شده باشد، احتمال زنده ماندن بیمار تا ۵ سال آینده حدودا ۱۹% است.
البته این آمارها دقیق نیستند. با پیشرفت علم پزشکی موارد زیادی دیده شده که بعضی بیماران، بعد از متاستاز هم به بهبودی کامل رسیدهاند.
سوال:
آیا تا به حال موردی دیده شده که ملانومای چشم در هر دو چشم ایجاد شده باشد؟
جواب:
بله. ملانومای چشم میتواند در هر دو چشم به وجود بیاید؛ اما این مورد بسیار نادر است.
منبع: سایت پزشکی دکترچک